Annotatie bij de zaak Smits en Peerbooms, de zaak Vanbraekel en de zaak Mac Quen

Abstract

Zaak C-157/99, Smits en Peerbooms Vrij verkeer van diensten - Ziektekostenverzekering - Stelsel van verstrekkingen in natura - Overeenkomstenstelsel - Kosten van ziekenhuisopname in andere lidstaat - Voorafgaande toestemming - Rechtvaardigingen Arrest van het Hof van 12 juli 2001, n.n.g.

Feiten Op grond van de Nederlandse Ziekenfondswet en aanverwante regelgeving wordt aan verzekerden zorg in natura verleend. Ziekenfondsen kopen door middel van overeenkomsten zorg in bij zorgaanbieders voor hun verzekerden. Zij dienen met instellingen (waaronder ziekenhuizen) uit hun werkgebied en met instelling waarvan patiënten uit hun werkgebied regelmatig gebruik maken een overenkomst sluiten. Het staat hen in principe voor het overige echter vrij om al dan niet met andere zorgaanbieders een overenkomst te sluiten. De consequentie van het Nederlandse systeem is dat, evenals het geval was in de zaken Kohll en Decker, een verzekerde die in het buitenland een behandeling wil ondergaan daarvoor eerst toestemming moet vragen aan het ziekenfonds, waarbij hij aangesloten is. Deze toestemming wordt alleen verleend, indien de behandeling in de eerste plaats gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten en in de tweede plaats nodig is voor de verzorging van de verzekerde. Uit rechtspraak van de Centrale raad van Beroep lijkt te volgen dat gekeken wordt naar de opvatting in de Nederlandse kring van beroepsgenoten ten einde te bepalen of een behandeling gebruikelijk is. Voor de toets of de behandeling in het buitenland nodig is voor de verzekerde wordt rekening gehouden met de in Nederland beschikbare behandelmethode en wordt nagegaan of in Nederland tijdig adquate behandeling kan plaatsvinden.

Naar aanleiding van twee concrete geschillen tussen ziekenfondsverzekerden en hun ziekenfondsen staat de verenigbaarheid centraal van het Nederlandse overeenkomstenstelsel van de Ziekenfondswet met de verdragsbepalingen inzake het vrij verkeer van diensten. Het gaat hier om twee zaken die aanhangig gemaakt zijn bij de rechtbank Roermond door Smits en Peerbooms. Smits lijdt aan de ziekte van Parkinson. Zij kreeg voor de behandeling van deze ziekte in een ziekenhuis in Kassel (Duitsland) geen toestemming van haar ziekenfonds VGZ. Peerbooms was ten gevolge van een ongeluk in coma geraakt. Hij werd in de universiteitskliniek Innsbruck (Oostenrijk) behandeld door middel van een intensieve neurostimulatietherapie. In Nederland wordt die behandeling slechts op experimentele basis in twee medische centra toegepast en komen daarvoor alleen patiënten jonger dan 25 jaar in aanmerking. Het staat dus vast dat Peerbooms, die in 1961 geboren is, die behandeling niet had kunnen ondergaan indien hij in Nederland was gebleven. Inmiddels is Peerbooms ontwaakt en voor revalidatie overgebracht naar een kliniek in Hoensbroek. Zijn ziekenfonds, CZ, weigerde de behandeling te vergoeden. De rechtbank Roermond stelde naar aanleiding van de weigeringen van de ziekenfondsen in de zaak Smits en in de zaak Peerbooms prejudiciële vragen aan het Hof.