Prof. Dr. Cumhur Öner (1956) werd op 1 augustus 2009 benoemd tot hoogleraar Spinale Chirurgie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij behaalde zijn arts diploma in 1980 aan de Hacettepe Universiteit Ankara, Turkije. Hij begon met zijn opleiding op de afdeling orthopaedie in het Academisch Ziekenhuis van dezelfde Universiteit totdat hij opgepakt werd door de militairen na de staatsgreep. In 1984 kwam hij naar Nederland als politieke vluchteling en hervat zijn werk in Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij voltooide zijn opleiding tot orthopaedisch chirurg in St. Franciscus Gasthuis Rotterdam, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt en Leyenburg Ziekenhuis Den Haag. Sinds november 1993 is hij werkzaam als orthopaedisch chirurg in het UMC Utrecht. Hij specialiseerde zich op het gebied van spinale chirurgie en promoveerde op spinale trauma in 1999, Cum Laude. Zijn voornaamste interesse is minder invasieve chirurgie van traumatische en metastatische wervelbreuken en tissue-engineering van bot en tussenwervelschijf. Over de Grenzen Een Toekomst voor Spinale Chirurgie Oratie Cumhur Öner Colofon Uitgave © Universitair Medisch Centrum Utrecht/Universiteit Utrecht, december 2010 Foto cover Chris Timmers Vormgeving Atelier van GOG, Amsterdam Druk Rijser Grafische Communicatie UMC Utrecht Bezoekadres: Heidelberglaan 100 3584 CX Utrecht Postadres: Postbus 85500 3508 GA Utrecht www.umcutrecht.nl Over de Grenzen Inaugurele rede uitgesproken bij de aanvaarding van de leerstoel Spinale Chirurgie aan de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht op maandag 20 september 2010 door Prof. Dr. Cumhur Öner. Inhoudsopgave 1. Inleiding.............................................................................................. 4 2. Spinale aandoeningen........................................................................ 6 3. Grenzen van Specialismen: Ontwikkeling van de Moderne Spinale Chirurgie............................................................................................ 12 4. Over de Nationale Grenzen: Internationale Samenwerking .......... 16 5. Pionieren over de Grenzen: Situatie in UMC Utrecht ................... 16 6. Over de Grenzen van Ziekenhuizen: Een Rationelere Organisatie van Spinale Zorg................................................................................ 20 7. Over de Grenzen van Kennisgebieden: Spinaal Research..............22 8. Welke Grenzen?.................................................................................29 9. Dankwoord........................................................................................32 10. Referenties.......................................................................................... 36 Mijnheer de Rector Magnificus, Leden van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, geachte collegae, beste familie en vrienden, waarde toehoorders, 1. Inleiding Er zijn verschillende soorten grenzen: fysieke grenzen, geografische grenzen, biologische grenzen, anatomische grenzen etc. Maar de grenzen die wij als mensen het meest beleven zijn de grenzen die wij zelf in onze hoofden creëren. Ik ga het in deze rede voornamelijk hebben over verschillende grenzen. Want mijn vakgebied, spinale chirurgie is bij uitstek een anatomischfunctioneel grensgebied. Dit heeft onder andere te maken met de unieke plaats die onze ruggengraat inneemt in ons lichaam. De wervelkolom is niet alleen de centrale as van ons steun en bewegingsstelsel die de vorm en functie van onze romp bepaalt maar het is ook de belangrijkste schakelkast waardoor ons centrale zenuwstelsel met de rest van het lichaam onder het schedel niveau communiceert. Daarnaast neemt de wervelkolom ook een belangrijke plaats in het Bloedaanmaak systeem van ons lichaam. Het is niet voor niets dat in de psyche van mensen de ‘ruggengraat’ een zeer centrale plaats heeft die weerspiegeld wordt in verschillende uitdrukkingen in alle talen. Met deze ingewikkelde structuur op het kruispunt van allerlei organen en systemen is de wervelkolom inderdaad een plaats waar veel ziektes en aandoeningen zich kunnen ontwikkelen. Deze hebben niet alleen consequenties voor het steun en bewegingsstelsel maar ook voor neurologische functies. Misvormingen, breuken, infecties, slijtage en tumoren van de wervelkolom zijn altijd belangrijke plagen geweest van de mensheid. In de geneeskunde van de oudheid was men hier ook zeer van bewust. In het oudste bekende geneeskundige tekstboek, de Edwin Smith papyrus, gedateerd bijna 5000 jaar geleden, zijn er uitgebreide beschrijvingen van wervelkolom letsels en aandoeningen te vinden1. De vader van de geneeskunde Hippocrates schreef ook: ‘men moet eerst een grondige kennis van de structuur van de wervelkolom krijgen, want dit is essentieel voor vele ziekten’. Wijze woorden die wij blijkbaar hebben vergeten, gezien de versnippering van spinale onderwerpen onder verschillende disciplines en in onze huidige curricula. Figuur 1. Het oudste bekende geneeskundige tekstboek Edwin Smith papyrus. Columns 10 en 11. 2. Spinale aandoeningen Ook nu nemen de wervelkolom gerelateerde aandoeningen steevast de eerste plaats in ziekteverzuim in de moderne samenlevingen. De ‘design fout’ van de wervelkolom bij homo sapiens is debet aan de meeste rug aandoeningen. Bij recht opstaan op de achterste poten hebben onze voorouders ons een pijnlijke erfenis achtergelaten. De flexibele boog structuur die meestal goed functioneert bij vierpotige dieren moest omgezet worden in een veerstructuur met inherente mechanische instabiliteit. Alsof dit niet erg genoeg is, dankzij het evolutionaire pad dat onze voorgrootouders, de edele wormen, hebben gekozen, zitten wij vast in een ontwerp waarbij de belangrijkste communicatie kabels van ons lichaam, het ruggenmerg en de zenuwen, ook door deze mechanisch instabiele structuur heen moeten lopen. Het is alsof je een wankele robot maakt waarin ook de belangrijkste computer kabels dwars door de scharnieren heen lopen. Elke TU student zou glansrijk en terecht zakken met zo een ontwerp als afstudeerproject. Voeg hieraan toe dat de belangrijkste bloed aanmaak fabriek van het lichaam in deze structuur wordt gehuisvest met het bijbehorende enorme vaatstelsel, gekoppeld aan een groot reservoir beenmergcellen en de scene voor een meeslepend drama is gezet. Ja, dames en heren, het is een groot drama dat bijna alle mensen gedurende hun leven te maken krijgen met een aandoening van hun wervelkolom. Daardoor is onze wervelkolom ook een belangrijke argument tegen de waanideeën van ‘intelligent design’. Het is een stupide en wreed design. Allereerst is deze structuur tijdens de groei moeilijk recht te houden. Daardoor ontstaan misvormingen zoals scoliose of kyfose die alleen bij Figuur 2. Bij recht opstaan op de achterste poten hebben onze voorouders ons een pijnlijke erfenis achtergelaten. mensen voorkomen. Dankzij het baanbrekende onderzoek van Rene Castelein’s groep beginnen we te begrijpen hoe onze evolutionaire geschiedenis ons heeft opgezadeld met dit merkwaardige fenomeen waar een verder volstrekt normaal kind tijdens de groei kan metamorfoseren in een soort Quasimodo2. Met toenemende welvaart en betere technische mogelijkheden worden deze misvormingen steeds minder anvaardbaar voor de patiënten en hun ouders. Dat iemand met een redelijk rechte rug volwassen is geworden geeft uiteraard geen garantie voor een lang en gelukkig rug. In de overgangsgebieden van deze veerstructuur ontstaan zodanige schuifkrachten dat bijna alle mensen ten minste enkele versleten of verschoven segmenten krijgen voor hun 50ste levensjaar. De tussenwervelschijf, discus intervertebralis, is een van de meest bizarre weefsels van ons lichaam3. Het is een soort fietsbandje gevuld met semivloeibaar kraakbeen dat natuurlijk weleens lek kan raken en drukken op een van de zenuwen in de nek of de lage rug met als gevolg heftige pijn en functieverlies, hetgeen wij een HNP (hernia nucleus pulposi) noemen. Tientallen duizenden mensen tussen hun 25ste en 60ste jaar worden elk jaar slachtoffer van deze lekke bandjes met enorm verlies van productiviteit en levensvreugde. Met of zonder HNP krijgen we uiteindelijk toch allemaal slijtage van wervelsegmenten met bijhorende pijn en bewegingsbeperking. Dit is wel vergelijkbaar met slijtage van heupen of knieën maar komt veel vaker voor. Anders dan een heup of knie kan artrose van wervels ook leiden tot druk op het ruggenmerg of de uittredende zenuwen maar ook secundaire misvormingen zoals verschuivingen en scoliose. Met de toenemende vergrijzing van de bevolking in alle ontwikkelde landen zien we een explosieve groei van deze problemen. Figuur 3: Bij vierpotige dieren wordt de wervelkolom belast als een boog waarbij de meesten krachten vertaald kunnen worden in compressie krachten. De menselijke wervelkolom is ook zeer kwetsbaar voor hierop inwerkende krachten. Ons extreem grote en zware hoofd bovenop een iele nek, en de abrupte overgang op de thoracolumbale overgang tussen de kyfotische en relatief stijve borstwervelkolom, en de veel flexibelere onderrug maken deze twee gebieden extra kwetsbaar voor traumatische letsels bij de rechtopstaande mens. Met de inhoud van ons grote hoofd hebben we daarnaast ook de afgelopen twee eeuwen een indrukwekkende industriële samenleving opgebouwd, waarbij steeds hoger en steeds sneller het belangrijkste motto is geworden met alle gevolgen van dien voor onze kansen op een traumatische ontmoeting met een van onze creaties. Met een wervelbreuk kan niet alleen een pijnlijke misvorming ontstaan maar ook ernstige schade aan het ruggenmerg met als mogelijk gevolg een dwarslaesie. De gevolgen van zo een dwarslaesie zijn vanzelfsprekend desastreus. Nog geen 100 jaar geleden, tijdens de eerste wereld oorlog gingen 80% van de soldaten van het Britse leger met een dwarslaesie binnen 3 maanden dood aan allerlei complicaties. Dankzij de verbeterde zorg en revalidatie hebben de mensen met een dwarslaesie tegenwoordig een nagenoeg normale levensverwachting. Behoud en herstel van neurologische en mechanische functie van de wervelkolom is uiteraard essentieel voor een succesvolle revalidatie4. Tijdige opvang en adequate behandeling van deze letsels heeft geleid tot een vele malen betere neurologische en functionele uitkomst voor deze patiënten. Er is niet alleen een toename geweest van traumatische incidenten in de industriële samenlevingen maar ook de veranderde life style heeft consequenties voor de breekbaarheid van onze wervelkolom. De afnemende noodzaak voor lichamelijke arbeid in onze industriële samenleving heeft geleid tot een epidemie van osteoporose, waarbij de wervellichamen steeds brozer worden en gemakkelijk breken. Een vrouw van 50 jaar heeft op dit moment 32% kans om een wervelbreuk op te lopen gedurende rest van haar leven. Naast deze problemen die het gevolg zijn van botontkalking leidt minder bewegen en een eiwit en vetrijke dieet van de welvarende volken ook tot spontane verstijving van de wervelkolom, DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) genoemd, waarbij de wervelkolom, net als bij de reumatische ziektebeeld Bechterew bij een betrekkelijk gering trauma op een ernstige manier volledig kan breken5. De wervelkolom is ook een plaats waarin levensbedreigende infecties kunnen plaats vinden. Een rijke bloedvoorziening in en rond de wervellichamen in combinatie met de grootste stukken van weefsel in het lichaam zonder bloedvaten, de tussenwervelschijven, maakt de wervelkolom een bijzonder interessante plek voor diverse microorganismen. Tuberculose van de wervelkolom was al door Hippocrates uitgebreid beschreven en was een gevreesde volksziekte ook in West- Europa tot de jaren 60 van de twintigste eeuw. Vanwege de AIDS epidemie en slechtere levensomstandigheden is deze ziekte nog steeds een belangrijke killer in Afrika, Rusland en Zuid-Aziatische landen. Er dreigen multiresistente stammen te ontstaan die weer pandemieën van deze ziekte kunnen veroorzaken, waarvan men tot voor kort veronderstelde dat zij was uitgeroeid. Een toename van mensen met een verminderde weerstand, zoals bij suikerziekte, prednison gebruik, en, meer algemeen, een toename van ouderen in onze samenlevingen heeft ook geleid tot een toename van gewone infecties van de tussenwervelschijven (discitis) die kunnen leiden tot pijn, invaliditeit, dwarslaesie en die in uiterste instantie levensbedreigend kunnen zijn. Last but not least, zijn er de tumoren van de wervelkolom. Gelukkig zijn de primaire tumoren zeldzaam, maar de wervelkolom is een van de voorkeurplaatsen voor uitzaaiingen van veel voorkomende kankersoorten zoals borst, prostaat, nier of schildklier kanker. Van alle kanker patiënten ontwikkelen ongeveer 40% uitzaaiingen in de wervelkolom waar uiteindelijk pathologische breuken met extreme pijn en mogelijke dwarslaesie kunnen ontstaan. Een andere, wel primaire tumor van het beenmerg, het multipele myeloom of de ziekte van Kahler, uit zich ook vaak in de wervelkolom en veroorzaakt breuken. De sterk verbeterde levensverwachting dankzij betere oncologische zorg maakt deze wervelbreuken steeds belangrijker voor de kwaliteit van leven van kanker patiënten6. Figuur 4: Bij rechtopstaande mens ontstaan ook schuifkrachten. 3. Grenzen van Specialismen: Ontwikkeling van de Moderne Spinale Chirurgie De ontwikkeling van moderne spinale chirurgie is vrij traag en moeizaam geweest. Toepassing van basale chirurgische principes die zo succesvol zijn geweest in andere delen van het lichaam bleek moeizaam toe te passen in de wervelkolom. Niet alleen de grote technische uitdagingen van chirurgische interventie in zo een complexe structuur diep verborgen in het lichaam hebben hier een rol gespeeld, maar ook de historische grenzen die in de afgelopen eeuw zijn ontstaan tussen verschillende subspecialismen binnen de chirurgie. Hoewel de pioniers van spinale chirurgie in de eerste helft van de 20ste eeuw vanuit orthopaedische en neurochirurgische hoek kwamen en zich bewust waren van de noodzaak van beide soorten expertise, evolueerde het veld zich toch in aparte richtingen. De neurochirurgische benadering benadrukte de problemen van neurogene compressie of obstructie en zag de botten als een beletsel, terwijl de orthopaedische benadering zich bezig hield met de bijzondere en centrale plaats van de wervelkolom in de gehele biomechanica van het lichaam en zag de inhoud van het wervelkanaal als een kwetsbaar en onvoorspelbaar orgaan dat zoveel mogelijk vermeden moest worden. Ook ontstonden merkwaardige scheidslijnen zoals ‘de nek voor de neurochirurg en de rest voor de orthopaedisch chirurg’ alsof onder de C7 de wervelkolom een volledig andere structuur werd. Over de leeftijdsgrenzen kwamen ook breuklijnen. Behandeling van wervelkolom misvormingen bij kinderen en adolescenten werd geclaimd door kinderorthopaeden. Een latente of manifeste competentie strijd in Nederland tussen de orthopaedisch chirurgen en trauma chirurgen over de behandeling van ongeval letsels compliceerde de zaak verder. In dit versnipperde veld werden grenzen getrokken en de strijd kon losbarsten over de ‘rug’ van de patiënten. Figuur 5: Werking van schuif, knik en draaikrachten op de menselijke wervelkolom. Belangrijke ontwikkelingen in de afgelopen 20 jaar hebben dit veld gelukkig radicaal veranderd7. Gelukkig voor mij, want dat heeft mede geleid tot deze eervolle benoeming, en gelukkig voor de patiënt, die dezer dagen zeker meer behandelmogelijkheden voor zijn problematische wervelkolom heeft dan ooit tevoren. Adequate beeldvorming van alle gebieden en onderdelen van de wervelkolom was, door de diepgelegen, ingewikkelde 3-D structuur, tot zeer recent erg moeilijk. Met nieuwe beeldvormende technieken zoals CT en MRI werd het eindelijk mogelijk de volledige structuur van alle onderdelen van de wervelkolom zichtbaar te maken. Nieuwe chirurgische implantaten werden ontwikkeld waarbij een stabiele fixatie van wervelsegmenten mogelijk werd, vergelijkbaar met fixatie systemen voor het perifere skelet. Steeds meer orthopaedisch-en neurochirurgen begonnen te beseffen dat expertise van de andere nodig was om de basale chirurgische principes toe te passen aan de wervelkolom. De toenadering in de jaren 90 van de vorige eeuw ging met horten en stoten en was niet altijd gemakkelijk. Maar vooral in de grotere centra, waar men vaker geconfronteerd werd met complexe gevallen, begonnen kristallisatiepunten te ontstaan voor een nieuwe manier van samenwerken. Hier deden de synergistische effecten hun intrede. Betere mechanische reconstructie maakte betere decompressie van neurogene weefsels mogelijk en meer deskundige omgang met de neurogene structuren maakte uitgebreidere en betere reconstructies mogelijk. Zo werd de chirurgische behandeling van tumoren, bepaalde deformiteiten en traumatische aandoeningen, die twintig jaar geleden onmogelijk werd geacht, steeds beter uitvoerbaar. Deze toenemende samenwerking resulteerde in Nederland begin jaren 2000 tot een toenadering van de spinale werkgroepen van de neurochirurgische en orthopaedische wetenschappelijke verenigingen. Onder de naam “Dutch Spine Society” kwamen zij bij elkaar, en allen die zich bezig hielden met de chirurgische behandeling van wervelaandoeningen, ongeacht hun achtergrond, mochten lid worden. Dit jaar wordt de 10e jaarvergadering van deze baanbrekende en zeer vitale vereniging gehouden. De bovenbeschreven ontwikkeling en toenadering in Nederland liep parallel aan de ontwikkelingen in de rest van de wereld. In de meeste landen is het de laatste tien jaar gebruikelijk geworden dat orthopaedisch of neurochirurgen met belangstelling in wervelkolom chirurgie zich verder in het vak bekwamen middels een ‘spinal surgery fellowship’, georganiseerd door specifieke ‘spinal units’ met ervaren orthopaedische en neurochirurgische wervelkolom chirurgen. Spinale chirurgie werd, weliswaar later dan veel andere deelgebieden van de chirurgie, langzamerhand een volwassen chirurgisch sub (of, zo u wilt, super) specialisme. Dit vond ook zijn weerslag in de wetenschappelijke literatuur. De meest toonaangevende artikelen op spinaal gebied werden niet meer gepubliceerd in de meer algemeen orthopaedische of neurochirurgisch tijdschriften, maar in nieuwe vakspecifieke tijdschriften. Ook internationaal vormde de stichting van gezamenlijke Spine Societies (NASS –North American Spine Society (1992); SSE - Spine Society of Europe (1999)) een vergelijkbare uiting van deze samensmelting van verschillende tradities. Dit was wel degelijk een opmerkelijke ontwikkeling. Het gebruikelijke patroon gedurende vele jaren binnen de chirurgie was immers een van ‘afscheiding’. De afgelopen 100 jaar hebben steeds meer subspecialismen binnen de chirurgie zich ontwikkeld tot min of meer nieuwe disciplines achter nieuwe grenzen. Dit ging vaak ook gepaard met bittere grensoorlogen. Nu voor het eerst kwamen onderdelen van separate specialismen weer tot elkaar. De grenzen begonnen te vervagen. Er ontstaat langzamerhand een nieuwe ‘regio’, over de bestaande grenzen heen. Figuur 6: Discus intervertebralis of de tussenwervelschijf werkt als een schokdemper maar kan vaak kapot gaan. 4. Over de Nationale Grenzen: Internationale Samenwerking Ja, laatkomers kunnen ook voordelen hebben. Zij hebben minder last van de remmende voorsprong. De vaagheid en flexibiliteit van hun grenzen geven hen een voordeel in die zin dat zij gemakkelijker over andere grenzen heen kunnen stappen. Zou dat ook gelden voor de spinale chirurgie? In vergelijking met andere orthopaedische gebieden waren de problemen in de spinale chirurgie tot de jaren 90 slechter verkend en begrepen. De afgelopen tien jaar is er een belangrijke inhaalslag geweest mede dankzij de vorming van internationale samenwerkingsverbanden. De status van laatkomer heeft de spinale chirurgie hierin wellicht geholpen. Er waren nog niet goed gevestigde nationale scholen of instituties. Deze internationale studie groepen over spinale trauma, tumoren, deformiteiten maar ook de vorming van globale organisaties zoals de AOSpine hebben er voor gezorgd dat de kennis en ervaringen van orthopaedisch en neurochirurgen uit diverse gebieden van de wereld gebundeld kunnen worden. Hopelijk zullen dit soort organisaties zich ook verder ontwikkelen tot globale netwerken voor onderzoek en onderwijs. 5. Pionieren over de Grenzen: Situatie in UMC Utrecht Utrecht heeft natuurlijk een naam op het gebied van spinale chirurgie hoog te houden. Professor Verbiest was een van de internationaal- Figuur 7: Een jong meisje met idiopathische scoliose. prominente figuren van spinale chirurgie in de jaren 60 en 70. Wervelkanaal vernauwing die pijn en zwakte in de benen veroorzaakt wordt in de literatuur genoemd als ‘Syndroom van Verbiest’. Prof. Verbiest, hoewel een neurochirurg, heeft zijn baanbrekende studie gepubliceerd in het belangrijkste orthopaedische tijdschrift van die tijd, de JBJS in 19548. In 1992 is voor het eerst in Nederland een bijzondere leerstoel ‘Orthopedische aspecten van spinale en neuromusculaire aandoeningen’ ingesteld bij de afdeling orthopaedie in Utrecht. Als hoogleraar heeft de bekende wervelkolom chirurg uit Leiden, Ab Verbout de nieuwe chirurgische technieken geïntroduceerd ter stabilisatie van fracturen en tumoren, en correctie van misvormingen. Vorming van een Werkgroep Wervel Fracturen onder zijn leiding midden jaren 90, waarin alle betrokkene partijen namelijk trauma chirurgen, orthopedisch chirurgen, neurochirurgen, neuroradiologen, revalidatieartsen en gipsverbandmeesters participeerden, was achteraf gezien een belangrijke keerpunt in de ontwikkeling van spinale chirurgie in Utrecht. Vooral dankzij de enthousiaste bijdragen van onder andere Rogier Simmermacher, Lino Ramos, Hooggeleerde Tulleken, Ton Dokkum, Floris van Asbeck en Ronald van Nellestein konden wij een open en transparant cultuur ontwikkelen waarin alle problemen en moeilijkheden bespreekbaar werden. Deze werkgroep werd het middelpunt van een omvangrijk research project met vele toonaangevende publicaties over spinale letsels, samengevat in mijn proefschrift uit 19999. Wij hebben daarna ook een aanzienlijke bijdrage geleverd aan de internationale Spine Trauma Study Group. Dit werd ook het begin van een vruchtbare samenwerking met interventie radiologie en beeldvorming op research gebied. Deze werkgroep ontwikkelde zich tot de huidige ‘spine unit’ van UMC Utrecht met samenbundelde orthopaedische, traumatologische, neurochirurgische en oncologisch chirurgische expertise met onmisbare bijdragen van Willem-Bart Slooff, Hans Amelink en Adriaan Hennipman en natuurlijk het organisatietalent van Ria Matthijssen. Onder leiding van Rene Castelein werd ook de spinale zorg voor kinderen en volwassenen de afgelopen jaren volledig geïntegreerd binnen deze spine unit. Hiermee hebben we een unieke groep tot leven kunnen brengen waarin alle spinale problemen van kinderen tot hoogbejaarden, van hoog in de nek tot het bekken en van aangeboren afwijkingen tot breuken en tumoren besproken en behandeld kunnen worden met de best beschikbare expertise over de grenzen tussen verschillende specialismen, anatomische regio’s en leeftijdscategorieën. Deze neuro-orthopaedisch spine unit heeft niet alleen vele Nederlandse spine fellows opgeleid maar is ook internationaal erkend als een AOSpine reference center waar buitenlandse chirurgen stage komen lopen. Wij hopen dat we hiermee ook de assistenten in opleiding tot orthopaedisch chirurgie of neurochirurgie kunnen opleiden in de basale concepten van de moderne spinale chirurgie en ze enthousiasmeren voor dit prachtige vakgebied. Gezamenlijk zorgen wij ook voor dat de geneeskunde studenten adequate onderwijs krijgen over de veelvoorkomende spinale aandoeningen en weten over de chirurgische mogelijkheden en onmogelijkheden wat betreft de wervelkolom conform de aanbevelingen van Hippocrates. Figuur 8: CT scan van de gehele romp van een trauma patiënt met multipele wervelbreuken. Figuur 9. 3D CT reconstructie en MRI van een patiënt met ankylotische wervelkolom en twee wervelbreuken. 6. Over de Grenzen van Ziekenhuizen: Een Rationelere Organisatie van Spinale Zorg Spinale chirurgie bestrijkt op dit moment een breed en gevarieerd landschap. Aan de ene kant zijn er de veel voorkomende aandoeningen zoals de HNP, lumbale stenose, osteoporotische inzakkingen waarvoor goede en effectieve behandelingen bestaan. Maar ook in die categorie de veelvoorkomende lage rug pijn waarvoor twijfelachtig is of er überhaupt een chirurgische oplossing voor handen is. Aan de andere kant zijn er de complexere en zeldzamere aandoeningen zoals traumatische breuken, tumoren, scoliose en andere deformiteiten zowel bij kinderen als volwassenen waarvoor concentratie van kennis en expertise noodzakelijk is. De brandbrief recent opgestuurd door de Vereniging van Scoliose Patiënten naar de ziekenhuis directies, verzekeraars en de politieke instanties over de capaciteitsproblemen in scoliosezorg spreekt boekdelen. Er dreigt inderdaad een ernstig tekort te ontstaan voor complexe spinale zorg. Voor een rationele en effectieve organisatie van dit complexe landschap moeten we over de grenzen van bestaande ziekenhuizensysteem kunnen stappen. Alleen met regionale organisaties waarbinnen alle betrokken chirurgen meedoen kunnen we een optimale allocatie van beschikbare mankracht en expertise realiseren. Met een adherentie gebied van meer dan 2 miljoen mensen en goede onderlinge contacten leent de regio Utrecht zich uitstekend voor innovatieve organisatie vormen. Helaas vormen de grenzen, getrokken door de huidige zorgstructuur met verschillende ziekenhuizen die met elkaar moeten concurreren, een ernstige belemmering voor dit soort organisatorische innovaties. Voor de zeldzamere en complexere gevallen en voor het doen van toonaangevende klinische research zullen we grotere verbanden moeten ontwikkelen. Bestaande relaties met het VUMC, OLVG, UMCN, SMK-Woerden en Nijmegen en Arnhem kunnen gebruikt worden tot ontwikkeling van een overleg structuur voor een groter gebied zoals een ‘Spinaal Overleg Randstad Noord’ aan de as Amsterdam-Utrecht-Nijmegen. Met beter gebruik maken van de moderne ICT faciliteiten moet het mogelijk zijn een continu en efficiënt overleg structuur te creëren waarin elke patiënt in deze regio de beste behandeling kan krijgen en onderzoeksactiviteiten aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Dit soort horizontale netwerkstructuren met wederzijde afhankelijkheid die alle betrokkene partijen insluiten is wellicht ook de enige effectieve manier om het soort ontsporingen te voorkomen waarvoor recent veel media aandacht is geweest. Figuur 10: De chirurgische behandeling van tumoren, bepaalde deformiteiten en traumatische aandoeningen, die twintig jaar geleden onmogelijk werd geacht, steeds beter uitvoerbaar. 7. Over de Grenzen van Kennisgebieden: Spinaal Research Waar naartoe met de research op het gebied van de spinale problematiek? Tien jaar geleden was spinale chirurgie wat betreft de research een nagenoeg braakliggend terrein. De meeste lacunes zijn inmiddels wel aardig opgevuld. Chirurgisch gezien weten we inmiddels redelijk wat werkt, en hoe het moet worden toegepast. Op dit gebied is de grootste uitdaging om dezelfde chirurgische doelen te bereiken met minder iatrogene schade of ‘collateral damage’. Wat de minder invasieve chirurgie betreft heeft Utrecht de afgelopen tien jaar belangrijke bijdragen geleverd, zoals het baanbrekende onderzoek van Jorrit-Jan Verlaan over het gebruik van expandeerbare implantaten voor de behandeling van wervelbreuken, maar ook de ontwikkeling van multilevel percutane pedikel schroef technieken. Deze waren mogelijk dankzij onze samenwerking over de grenzen heen van radiodiagnostiek en chirurgie. Voor verdere ontwikkeling van deze technieken zullen we onze samenwerking met de radiologie moeten intensiveren. De grenzen tussen de interventie radiologie suite en de operatie kamer moeten ook vervagen. Zin en onzin en de indicatie gebieden voor deze technieken zullen we in internationale multicenter onderzoeken moeten bestuderen. Onze kennis en ervaring, die wij hebben ontwikkeld in het begrijpen en behandelen van traumatische breuken, geven ons de kans om deze kennis toe te passen op het gebied van de pathologische fracturen, zoals we zien bij patiënten met kanker. De ontwikkeling van algoritmes en toepassing van minder invasieve operatie technieken voor de behandeling van pathologische fracturen als gevolg van kanker uitzaaiingen en M. Kahler worden de komende jaren een belangrijke uitdaging. Multidisciplinaire werkgroepen bestaande uit spinale chirurgen, oncologen, hematologen, oncologisch chirurgen en radiotherapeuten zijn in ontwikkeling en deze zullen zeker belangrijke bijdragen leveren aan het Cancer Center van het UMCU. Samen met de epidemiologen van het Julius Center worden projecten ontwikkeld voor optimalisatie van oncologisch zorg voor de hele regio. Basale en translationele research over bot en kraakbeen is onder leiding van Wouter Dhert ontwikkeld tot een van de sterkste research projecten in Utrecht. Het is voor de orthopaedie een grote prestatie dat Regeneratieve Geneeskunde van het steun en bewegingsstelsel een onderdeel van een van de speerpunten van het UMC Utrecht is geworden. Regeneratieve geneeskunde is een grote belofte voor de toekomst in de zin dat we met de toenemende basale kennis cellulaire processen kunnen sturen zodat de regeneratieve krachten van het eigen weefsel genezing en herstel kunnen bewerkstellingen. Dit klinkt prachtig! Natuurlijk deden we dat al veel langer (weliswaar op een grovere manier); we noemden dat alleen ‘chirurgie’. Chirurgie is natuurlijk nooit mogelijk geweest zonder de regeneratieve vermogens van weefsels, en chirurgen zijn zich altijd zeer bewust geweest van deze processen op macroscopisch niveau en wisten deze te manipuleren voor een gewenste uitkomst voor de patiënt. Daar heeft altijd de kracht van chirurgie gelegen. Want wat is chirurgie anders dan een opzettelijk letsel toe te brengen aan een medemens met de kennis en de hoop dat de patiënt hier beter van wordt dankzij de regeneratieve vermogens van eigen weefsels? Nu dat wij op micro niveau deze processen beginnen te leren kennen en tot op zekere hoogte ook sturen, zijn chirurgen vanzelfsprekend de aangewezen clinici die betrokken moeten zijn bij deze nieuwe regeneratieve geneeskunde, of wellicht moet dat de ‘nieuwe chirurgie’ worden genoemd. In dat kader wordt vaak gesproken over ‘translationeel’ onderzoek in de zin van vertaling van de resultaten van basale research in klinische toepassingen. Maar het woord ‘translatie’ hierin verraad ook een mogelijk probleem in het hele proces. Basale wetenschappers en clinici hebben inderdaad steeds vaker een ‘vertaling’ nodig omdat ze elkaars talen niet verstaan. Er dreigt een nieuwe kloof te ontstaan tussen de explosief groeiende kennisgebieden van biologie en biomaterialen en de klinische praktijk. Het gevaar bestaat dat er het bekende fenomeen van ‘Two Cultures’ ontstaat die steeds minder met Figuur 11: Percutane fixatie techniek van traumatische of metastatische wervelbreuken heeft de belasting voor de patiënt aanzienlijk verminderd. elkaar compatibel zijn en inderdaad vertalers nodig hebben omdat ze de andere niet kunnen verstaan10. Vooral voor de meer praktijk gerichte chirurgische vakken is dit een reële bedreiging. Als wij als chirurgen niet willen terugvallen op de oude status van de ‘chirurgijns’, en als wij willen voorkomen dat basale researchers verdwalen in esoterische debatten met afnemende relevantie voor reëel bestaande patiënten, moeten we zorgen dat we chirurgen en onderzoekers opleiden die over de grenzen van hun vakgebieden heen zich thuis kunnen voelen op elkaars territoria en kunnen communiceren zonder vertaling. Het vakgebied spinale chirurgie biedt uitstekende mogelijkheden voor dit nieuwe type onderzoekers. Voor de meeste operaties hebben wij als spinale chirurgen herstel van beschadigde bot of aanleg van nieuwe bot overbruggingen nodig. Beheersing van de regeneratie processen van botweefsel is hiervoor essentieel. Ontwikkelingen op het veld van BMP’s (Bone Morphogenic Proteins) en bioactieve materialen bieden ons de kans onze operatie ve ingrepen minder invasief en meer effectief te maken. Technieken voor regeneratie van kraakbeen kunnen ons eindelijk een werkzame behandeling opleveren voor tussenwervelschijf degeneratie, die de hele mensheid plaagt. Zelfs herstel van beschadigd ruggenmerg en zenuwen zou op den duur mogelijk kunnen worden met behulp van RM technologieën. Daarvoor moeten we wel over de grenzen van het lab en de OK kunnen stappen. Wij hebben chirurgen nodig die niet bang zijn van de labratten en lab onderzoekers die begrijpen waar het over gaat in de chirurgische praktijk. Figuur 12: De in UMC Utrecht ontwikkelde techniek van BAER (Balloon Assisted Endplate Reduction) wordt in steeds meer klinieken toegepast voor minder invasieve fixatie van wervelbreuken en metastasen. Wij als chirurgen, moeten aan de andere kant ook beseffen dat wij wellicht behoorlijk achterlopen bij wetenschappelijk denken. Wij hebben grotendeels verzuimd onze problemen op een abstracter niveau te beschouwen. De meer praktijk gerichte chirurgische bezig heden zijn grotendeels ontstaan door de ‘trial and error’ strategie van goedbedoelende handwerkers. Zoals in elk ‘ambacht’ heeft dit weliswaar op den duur geleid tot aanzienlijke technische verbeteringen waarvan iedereen heeft geprofiteerd, maar het wordt tijd dat wij even stil staan en ons afvragen ‘wat zijn we aan het doen’? Het wordt inderdaad tijd dat wij ‘chirurgie’, met de betekenis van ‘handwerk’ in Oud Grieks, ‘problematiseren’ in wetenschapsfilosofisch zin. Pas dan wordt het misschien mogelijk de juiste methodes te ontwikkelen voor het genereren van valide kennis over deze merkwaardige menselijke bezigheid. Als wij een historische analogie willen gebruiken kunnen we de stoommachine nemen. Deze cruciale technologische doorbraak werd ook mogelijk door het lange ‘trial and error’ proces van vakmanschap van metaalbewerkers en werktuigbouwkundigen. Maar pas toen theoretische natuurkundigen probeerden te begrijpen hoe zo een machine werkte ontstond het hele universum van thermodynamica waarmee het hele industrialisatie proces en wetenschap in stroomversnelling raakte. Is er misschien een mogelijkheid de geneeskundige praktijk op een of andere manier te ‘theoretiseren”? Theoretische geneeskunde is nog in de kinderschoenen en houdt zich voornamelijk bezig met medisch-ethische vraagstukken. Theoretische chirurgie is aan de andere kant nagenoeg non-existent. Zolang wij het chirurgische metier niet kritisch doorgronden met de instrumenten van wetenschapsfilosofie kunnen we waarschijnlijk de juiste methodes niet ontwikkelen voor het genereren van wetenschappelijk valide kennis. Omdat wij als chirurgen deze taak onvoldoende serieus hebben genomen wordt er nu meer en meer onderzoeksmethodologie van andere disciplines ons opgelegd als de enige, ware manier om valide kennis te vergaren. Het nieuwe ‘RCT dogma’ wordt ons opgelegd hoewel wij Figuur 13: CT scan van een patiënt waarbij de wervels zijn gefuseerd met behulp van BMP’s. als chirurgen intuïtief weten dat deze methodologie slechts voor een beperkt aantal vragen de juiste antwoorden kan genereren. Als gevolg van dit vrij rigide dogma worden een heleboel vragen, waarvoor de methodiek zich niet goed leent, simpelweg genegeerd11. Zonder ontwikkeling van een theoretische kader waarbinnen wij überhaupt de vragen kunnen formuleren die wij als chirurgen intuïtief belangrijk vinden, zoals de rol van handvaardigheid en teamwork, patroonherkenning in acute situaties en classificaties, en het fenomeen van ‘schoolvorming’ in de chirurgie, is het onbegonnen werk de juiste methodologie te ontwikkelen voor valide kennisvergaring voor de meeste vragen. Hiervoor hebben we chirurgen nodig die in staat zijn hun dagelijkse bezigheden te kunnen abstraheren en methodologen en theoretici die dit bizarre verschijnsel van ‘legitiem snijden in andermans vlees’ te begrijpen en onder woorden brengen. 8. Welke Grenzen? Moeten wij dan alle grenzen los laten en zeggen ‘anything goes’? Nee dames en heren, er zijn ook grenzen die wij wel moeten bewaken voor het belang van iedereen. Dertig jaar geleden schreef de toenmalige editor van de New England Journal of Medicine, Arnold Relman, een editorial met de titel ‘The new medical-industrial complex’ waarin hij waarschuwde voor de gevaren van verstrengeling tussen de medische en commerciële belangen12. Zoals hij verwachtte zijn onnodige medische interventies inderdaad sindsdien enorm gegroeid. Operatieve behandelingen voor lage rugpijn zoals fusies en prothesen zijn de afgelopen 15 jaar explosief toegenomen zonder een aantoonbare verbetering van de lage rug problematiek onder de bevolking13. Terwijl onvoldoende capaciteit bestaat voor de behandeling van ernstige wervelkolom pathologieën worden zowel in de VS als in Europa duizenden patiënten geopereerd voor lage rugpijn zonder enige deformiteit of neurologische afwijking. Dit ondanks uitgebreide onafhankelijke onderzoeken die laten zien dat dit soort operaties hoogstens een tijdelijke en een bescheiden verbetering kunnen bereiken voor een subgroep van deze patiënten. Indicatiegebieden voor vertebroplastiek zijn ook zodanig verruimd dat elke 60+er met enige rugpijn het risico loopt cement ingespoten te krijgen in zijn of haar wervels zonder adequate bewijzen dat zelfs voor osteoporotische breuken dit beter is dan een placebo ingreep14. Deze ontwikkelingen zijn gedreven door een coalitie van artsen en de medische industrie. Precies zoals voorspeld door Relman. Het is de taak van de academische spinale chirurgen te waken dat de beperkte middelen en mankracht op een zinnige en zuinige manier wordt gebruikt. Maar zijn de academi sche chirurgen in staat deze functie te vervullen? De schandalen van de afgelopen paar jaar waarbij internationaal vooraanstaande academische collega’s, ja zelfs de editor van een belangrijke spinale chirurgie tijdschrift betrokken raakten laten ons zien dat wij helaas de waarschuwingen van Relman niet serieus hebben genomen. Natuurlijk zijn de medische industrie en de academische wereld wederzijds afhankelijk voor onderzoek en ontwikkeling en daar is niets mis mee. Maar langzamerhand wordt het voor de academische artsen steeds moeilijker hun autonomie te behouden. Klinisch onderzoek kost steeds meer geld en de publieke bronnen worden voor de academici steeds schaarser. Ook de verscherpte regelgeving maakt het nagenoeg onmogelijk dat academische specialisten zelf research projecten ontwerpen en uitvoeren zonder de logistieke ondersteuning van commerciële partijen. Tijdens een Europese multicenter studie over de effectiviteit van BMP’s in spinale operaties die wij vanuit Utrecht hebben opgezet en uitgevoerd hebben wij de afgelopen jaren al deze moeilijkheden van dichtbij mee mogen maken. Gedurende de afgelopen tien jaar zijn er verschillende studies verschenen die duidelijk laten zien dat door industrie geïnitieerde studies een onacceptabel hoge bias vertonen in vergelijking met de studies opgezet en uitgevoerd door academische specialisten. Desondanks, naar aanleiding van de onverwachte problemen tijdens een door Utrechtse chirurgen geïnitieerde trial, kon een hoge ambtenaar van ons ministerie recentelijk voor de pers verklaren15: ‘Maar dit soort problemen komen vaker voor bij een investigator initiated trial (d.w.z.: een patiëntstudie die door universitaire onderzoekers wordt opgezet). Bij studies door de farmaceutische industrie zijn de opzet en de uitvoering beter geregeld.’ Als dit niet een volledige capitulatie is voor het medisch-industriële complex! Als de samenleving objectief onderzoek van de waarde en effectiviteit van nieuwe medische technologieën en behandelingen wenselijk acht moeten de academische onderzoekers over voldoende middelen beschikken om hun rug recht te houden ten opzichte van hun industriële partners. Een academisch specialist die continu geld moet bedelen bij de industriële partners voor research is geen sterke grensbewaker. Vervaging van de grenzen tussen academische autonomie en commerciële belangen is een slechte ontwikkeling voor alle partijen en op de langere termijn en een self-defeating strategie voor allen. Ja er zijn ook andere grenzen die wij continu moeten bediscussiëren. Nu wij steeds meer kunnen in de geneeskunde krijgen we ook steeds meer verantwoordelijkheden. Als men niets kan is men ook niet verantwoordelijk. Maar nu wij steeds meer kunnen komen steeds meer de ethische vragen zoals: moeten wij alles doen wat wij kunnen, wanneer wel en wanneer niet en de belangrijkste: hoe komen we hier achter en wie bepaalt dat? Dit soort medisch-ethische vraagstukken worden belangrijker naarmate ons vermogen om in te grijpen in mensenlevens toeneemt. Deze medisch-ethische grenzen zijn natuurlijk niet vast gebeiteld in steen en moeten telkens weer verkend worden door een doorlopende discussie. METC’s van de UMC’s zijn op dit moment de belangrijkste fora hiervoor en het is wenselijk dat ook vanuit chirurgische hoek voldoende input komt voor deze essentiële discussies. 9. Dankwoord Tot slot wil ik graag mijn dankwoord uitspreken: Het College van Bestuur van de Universiteit van Utrecht, en de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht wil ik graag bedanken voor het vertrouwen dat zij in mij en mijn vakgebied hebben gesteld. Ik werk natuurlijk al 16 jaar in dit ziekenhuis. Het is een lastige opgave iedereen te bedanken die heeft bijgedragen aan het succes van spinale chirurgie in Utrecht. Ik wil terug vallen op wat ik als dankwoord heb geschreven aan het eind van mijn proefschrift in 1999: Ware kennis is een cumulatief proces over geografische, culturele en temporale grenzen en wij staan hier op de schouders van allen die vóór ons hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van mijn vakgebied waarvoor mijn dank. En elke werk van enige waarde kan alleen tot stand komen door collectieve inspanningen binnen een netwerk. Ik wil hiermee iedereen die heeft bijgedragen aan het succes van spinale chirurgie in Utrecht bedanken. Vooral mijn medische en wetenschappelijke collega’s, fellows en assistenten van de afdeling orthopaedie. Maar ook van neurochirurgie, traumatologie, anesthesiologie, revalidatie en radiologie. Daarnaast alle medewerkers van de OK, afdelingen, secretariaat en de polikliniek. Zonder jullie steun en begrip zouden we nooit zover kunnen komen. En natuurlijk dank voor mijn eeuwige paranimf Jan Postma voor de superbe organisatie van alle bijzondere ceremonies. Ik wil hier verder wel kort wat zeggen over enkele mensen die aanzienlijk hebben bijgedragen aan mijn vorming. Allereerst mijn ouders. Helaas heeft mijn vader deze dag niet kunnen mee maken. Ik ben erg blij dat mijn moeder hier aanwezig is. Zijzelf afkomstig over niet meer bestaande historische en culturele grenzen waren mijn ouders zo wijs mij groot te brengen met een open en kosmopolitische geest in een van de oudste wereldsteden. Dank je wel ma en pa. Hooggeleerde van Lingen, dat ik hier sta was niet mogelijk geweest zonder u. Toen ik, lang geleden, over verre, materiële en immateriële grenzen heen in Rotterdam aan kwam spoelen was de koele en nuchtere normaliteit waarmee u mij bejegende als een collega een enorme verademing. Dankzij u en de stafleden, de assistenten en de medewerkers van het toenmalige Academisch Ziekenhuis Rotterdam kon ik hier een nieuw leven beginnen. Mw. Griffioen, beste Erica, ik heb Nederlands van jou geleerd in dat prachtige clubje van VVR (Vereniging Vluchtelingenwerk Rijnmond), een toonbeeld van menselijkheid en optimisme, waarvoor mijn dank. Zoals je net hoorde is mijn Nederlands nog steeds niet perfect maar gaat beter. Hooggeleerde Verbout, beste Ab, jij bent mijn mentor geweest in spinale chirurgie. Dankzij jouw steun en inspiratie kon ik doorgaan met mijn eigenwijze zoektocht naar de net niet mogelijke. Wij hebben niet altijd makkelijk gehad met de afdeling maar uiteindelijk toch iets moois tot stand kunnen brengen. Wij zullen ons best doen om dat gestut en geschraagd bouwwerk van jou in stand te houden en verder te ontwikkelen. Hooggeleerde Dhert, beste Wouter, jij bent en blijft mijn mentor in wetenschap. Het is niet noodzakelijk vrienden te worden met je collega’s maat het is ontzettend plezierig als het kan. Dank je wel voor al je steun, begrip en vooral geduld. Hooggeleerde Castelein, beste Rene, dankzij jou zijn we als afdeling redelijk uit de kinderschoenen gegroeid. Ik reken nog op vele jaren vruchtbare en plezierige samenwerking met jou. Ten slotte natuurlijk mijn gezin. Lieve Adnan, met je scherpe geest en grenzeloze vriendelijkheid ben je altijd een enorme bron van voldoening en inspiratie geweest voor mij. Ik heb veel geleerd van je en ik ben ontzettend trots op jou. Lieve Sem, Semis, wij hebben een behoorlijk bewogen leven achter de rug. Maar geheel volgens onze jeugdige gedachten, gevormd onder de invloed van de Franse existentialisten, hebben we ons leven toch zelf gemaakt en de verantwoordelijkheid daarvan altijd volledig gedragen. Zonder jouw liefde en kameraadschap had ik het niet vol kunnen houden. Dank je wel. Ik wil deze rede afsluiten met de woorden van een wijze man uit mijn geboorteland. Hoewel beter bekend als een boegbeeld van kynisme was hij tevens de intellectuele vader van het universalisme van de stoa en de bedenker van het woord ‘kosmopolitisme’: Diogenes van Sinope: Er zijn geen grenzen. Niemand is een buitenstaander. Ik heb gezegd. 10. Referenties 1. van Middendorp J, Sanchez G, Burridge A: The Edwin Smith papyrus: a clinical reappraisal of the oldest known document on spinal injuries. Eur Spine J (2010) pp. 1815–1823. 2. Kouwenhoven JW, Castelein RM: The pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis: review of the literature. Spine. 2008 Dec 15;33(26):2898-908. 3. Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR: The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 2008 Oct; 90(10):1261-70. 4. Fehlings Wilson JR, Dvorak M, Vaccaro A: The Challenges of Managing Spine and Spinal Cord Injuries: An Evolving Consensus and Opportunities for Change. Spine (2010) 21S: S161–S165. 5. Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC: Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J (2009) vol. 18 (2): 145-56. 6. Sundaresan N, Boriani S, Okuno S: State of the art management in spine oncology: a worldwide perspective on its evolution, current state, and future. Spine (2009) vol. 34 (22 Suppl) pp. S7-20 7. Theodore N and Sonntag V: Spinal surgery: The past century and the next. Neurosurgery (2000) vol. 46 (4) pp. 767 8. Verbiest H: A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br. 1954 May; 36-B(2):230-7. 9. Oner FC: Thoracolumbar Spine Fractures: diagnostic and prognostic parameters. Academic Thesis. University of Utrecht. (1999) ISBN: 90-393-2245-7 10. Snow CP: The Two Cultures. (1960). Cambridge: University Press. ISBN 978-0521457309 (second edition; 1993 reissue). 11. Stadhouder A, Öner FC, Wilson K, Vaccaro A: Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative versus operative treatment of thoracolumbar spinal injuries. The Spine Journal (2008) pp 975–981. 12. Relman AS: The new medical-industrial complex. N Engl J Med (1980) vol. 303 (17) pp. 963-70 13. Hanley Herkowitz HN, Kirkpatrick JS, Wang JC, Chen MN, Kang JD: Debating the value of spine surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery (2010) vol. 92 (5) pp. 1293-304 14. Weinstein JN: Editorial: Balancing Science and Informed Choice in Decisions about vertebroplasty. N Engl J Med (2009) vol 361:619-621. 15. Hester van Santen: NRC Handelsblad, wetenschapsbijlage, 22-12-2009, p 8.